Naam van uw Stichting of vereniging (wij verstrekken geen donaties aan natuurlijke personen):

Vestigingsplaats:

Doel:

Website:

IBAN nummer bankrekening:

Te naamstelling bankrekening:

KvK nummer:

Naam contactpersoon:

Adres:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Naam project:

Doel:

Land:

Plaats (in de buurt):

Totale kosten van het project:

% Indirecte kosten (management, burokosten etc….):

Gevraagde donatie:

Overige donaties ontvangen:

Is uw aanvraag voorzien van een financieel verslag?:

JaNee

Bent u bereid een mondelinge toelichting aan het bestuur van het fonds te geven:

JaNee

Limburgse connectie:

Personen of organisaties die uw project of organisatie willen aanbevelen:

Opmerking:

Bestand-1 (optioneel):

Bestand-2 (optioneel):